Собрав все имеющиеся на форуме материалы, состряпал такой вот отказ:
Завідувачу поліклініки № …,
п. <П.І.Б. Завідувача>
………………………………………..
………………………………………..
батьків <П.І.Б. дитини>
<П.І.Б. батька>
<П.І.Б. мами>
Заява
Я, <П.І.Б. батька>, заявляю про відмову від усіх профілактичних щеплень, а також проби Манту, флюорографії й інших процедур, пов'язаних із введенням в організм сторонніх речовин або іонізуючих випромінювань моїй дитині <П.І.Б. дитини>.
1) Відмовляюся від подальших вакцінацій, ревакцінацій та біопроб (манту, р.Пирке) через наявність у їхньому складі одного (у деяких випадках- декількох відразу) з токсичних компонентів: солей ртуті, солей алюмінію, формальдегіду, фенолу. За результатами міжнародних досліджень ці речовини є причинами розвитку Аутизма, хвороби льцгеймера, рака, Синдрому Раптової Дитячої Смертності.
2) Відмовляюся від можливої вакцинації краснухи, Гепатиту В, ветрянки з етичних міркувань через використання у виробництві вакцин диплоїдных клітин тканин абортованих плодів людини.
3) Дана відмова є обмірковане і зважене рішення , прийняте на підставі детального і усебічного вивчення питань, пов'язаних з вакцинацією, особистого досвіду і цілком відповідає нормам діючого законодавства, у тому числі...
а) ст.19 Загальної Декларації Прав Людини (Кожна людина має право на волю переконань)
б) ст. 26 Загальної Декларації Прав Людини і ст. 43 Конституції України (про право на освіту, у тому числі дошкільну);
б) ст. 3, ч. 1 Закону України про освіту (про можливості одержання освіти громадянами України незалежно від стану здоров'я, переконань і інших обставин);
в) ст. 43 (про згоду на медичне втручання) "Основ законодавства України про охорону здоров'я";
д) чі., ст.2, п.1. Конвенції про права дитини (Держави учасники... забезпечують усі... права... без якої-небудь дискримінації, незалежно від стану здоров'я... дитини)
е) ст. 1, п.1(а). Конвенції про боротьбу з дискримінацією в області освіти ("вираз<дискримінація> охоплює всяку різницю, виняток, обмеження... по ознаці... переконань..., що має на меті або наслідком знищення або порушення рівності відносин в області освіти і зокрема ... закриття для якої-небудь особи чи групи осіб доступу до освіти будь-якої ступіні чи типу")
е) ч. І., ст.2, п.2 Конвенції про права дитини (Держави-учасниці вживають всіх необхідних заходів для забезпечення захисту дитини від усіх форм дискримінації або покарання на підставі статусу, діяльності, висловлюваних поглядів чи переконань дитини, батьків дитини, законних опікунів чи інших членів сім'ї.),
з) ч. І., ст.18, п.3 Конвенції про права дитини (Держави-учасниці вживають всіх необхідних заходів для забезпечення того, щоб діти, батьки яких працюють, мали право користуватися призначеними для них службами й установами по догляду за дітьми.)
і) ч.І., п. 11 частини 1 Європейської Соціальної Хартії (про право кожної людини на використання будь-яких заходів, що дозволяють йому забезпечити найвищий досяжний рівень здоров'я).
й) ст.12, закону України "Про захист населення від інфекційних хвороб" (про щеплення за згодою після надання об’єктивної інформації)
Ознайомлений зі змістом Закону України " Про захист населення від інфекційних хвороб", лікарем поставлений у популярність про можливі наслідки відсутності щеплень.
Також хочу звернути Вашу увагу, що(не стал тратить время на перевод
) вакцинопрофилактическая деятельность Вашего медицинского учреждения противоречит законодательству Украины, т.к. в результате такой деятельности здоровью пациента может быть причинён вред в результате поствакцинальных осложнений (Приложение 1 к Инструкции из Приказа МОЗ №48 от 03.02.2006), что запрещено статьёй 42 Закона Украины „Основи законодавства України про охорону здоров'я”.
В случае возбуждения уголовного дела по факту причинения указанного вреда кому-либо из пациентов, данное заявление может выступать в качестве обстоятельства, отягчающего Вашу вину, - поскольку является предупреждением о факте нарушения законодательства Украины
Додаток 1 до Інструкції щодо організації
епідеміологічного нагляду за побічною
дією імунобіологічних препаратів
Післявакцинальні реакції та ускладнення
А. Коди клінічних проявів післявакцинальних реакцій :
1. Підвищення температури до 390 С.
2. Підвищення температури більше 390 С (сильна загальна).
3. Температура, яка не зареєстрована в медичній документації.
4. Біль, набряк м‘яких тканин > 50 мм, гіперемія у місці введення > 80 мм, інфільтрат > 20 мм (сильна місцева).
5. Лімфоаденопатія.
6. Головний біль.
7. Дратівливість, порушення сну.
8. Висипання неалергічного ґенезу.
9. Анорексія, нудота, біль у животі, диспепсія, діарея.
10. Катаральні явища.
11. Міальгія, артралгія.
В. Коди клінічних проявів післявакцинальних ускладнень:12. Абсцеси.
13. Анафілактичний шок та анафілактоїдні реакції.
14. Алергічні реакції (набряк Квінке, висипка типу кропивниці, синдром Стівенса-Джонсона, Лайела).
15. Гіпотензивний-гіпореспонсивний синдром (гостра серцево-судинна недостатність, гіпотонія, зниження тонусу м‘язів, короткочасне порушення або втрата свідомості, судинні порушення в анамнезі).
16. Артрити.
17. Безперервний пронизливий крик (тривалістю від 3 годин і більше).
18. Судоми фебрильні.
19. Судоми афебрильні.
20. Менінгіти/енцефаліти.
21. Анестезія/ парестезія.
22. Гострий в‘ялий параліч.
23. Вакциноасоційований паралітичний поліомієліт.
24. Синдром Гійєна-Барре (полірадікулоневрит).
25. Підгострий склерозувальний паненцефаліт.
26. Паротит, орхіт.
27. Тромбоцитопенія.
28. Підшкірний холодний абсцес.
29. Поверхнева виразка понад 10 мм.
30. Регіональний лімфаденіт(и).
31. Келоїдний рубець.
32. Генералізована БЦЖ-інфекція, остеомієліт, остеїт.
Закон України „Основи законодавства України про охорону здоров'я”:Ст.42 Медичне втручання (застосування методів діагностики, профілактики або лікування, пов'язаних із впливом на організм людини) допускається лише в тому разі,
коли воно не може завдати шкоди здоров'ю пацієнта.
дата________________________
подпись______________________
____________________________________________________
. Заведующая на заявлении написала, что согласно статьи 15 закона (того на который ссылаются в заявлении см. выше по ветке) ребёнок не может посещать школу. Но поскольку дочь моя уже в 6-ом классе, то мы с женой решили отдать это заявление как есть... а там если отчислят со школы то будем решать это как-то... И что вы думаете? 
Ни кто не слышал о чем-то подобном? И ещё. Кто знает, где можно взять 48-й приказ МОЗ в полном обьёме(с перечнем поствакцинальных осложнений и т.п.), т.к. 49-й, с перечнем осложнений, отменили?
.
