О замене Манту на Украине

[kixot]

Как известно на Украине провозглашается добровольность медицинского вмешательства. Об этом говорит статья 43 Закона Украины «Основи законодавства України про охорону здоров’я»: «Згода інформованого відповідно до статті 39 цих Основ пацієнта необхідна для застосування методів діагностики, профілактики та лікування. Щодо пацієнта, який не досяг віку 15 років, а також пацієнта, визнаного в установленому законом порядку недієздатним, медичне втручання здійснюється за згодою їх законних представників.»
В данном Законе или другом нигде не сказано, что проба Манту является обязательным.

Статья 8 Закона Украины «Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз» говорит:
«Порядок проведення обов’язкових профілактичних медичних оглядів на туберкульоз осіб, зазначених у частині третій цієї статті, види необхідних лабораторних, інструментальних та інших досліджень, які використовуються під час проведення цих оглядів, а також перелік професій, виробництв та організацій, працівники яких підлягають таким оглядам, встановлюються Кабінетом Міністрів України.»

Постановление Кабинета министров Украины № 143 от 15.02.06 г. «Про затвердження Порядку проведення обов’язкового профілактичного огляду певних категорій населення на виявлення туберкульозу» утверждает:
«…4. Під час проведення обов’язкового огляду використовуються такі методи досліджень:
туберкулінодіагностики — дітей віком до 15 років;
флюорографічного або рентгенологічного обстеження — дітей з 15-річного віку та осіб, зазначених у пункті 1 цього Порядку;
триразової мікроскопії мазка мокротиння на мікобактерії туберкульозу — осіб, кашель у яких не припиняється протягом трьох і більше тижнів….»

В приложении к приказу Министерства здравоохранения Украины № 610 от 15.11.2005 года «Про впровадження в Україні адаптованої ДОТС-стратегії» сказано следующее:
«КОНЦЕПЦІЯ адаптованої ДОТС-стратегії в Україні
...II. Виявлення хворих на активні форми туберкульозу здійснювати:
- за зверненням в лікувально-профілактичні заклади (ЛПЗ) за методом мікроскопії мазка та рентгенофлюорографії;
- шляхом проведення туберкулінодіагностики серед груп ризику у дітей(1);
- шляхом проведення скринінгової флюорографії або мікроскопії мазка серед груп ризику у дорослих(2).
III. Діагностику туберкульозу здійснювати шляхом:
- проведення мікроскопії мазка;
- посіву мокротиння і визначення чутливості мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів (3);
- рентгенологічної діагностики;
- використання інших лабораторних та інструментальних методів дослідження (за показанням).»

В приказе МЗ Украины № 45 от 28.01.2005 г. «Про затвердження протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз» есть:
«6.1. Визначення поняття
…Відповідно до концепції Національної програми боротьби з туберкульозом в Україні діагностика цього захворювання здійснюється в 2 етапи: виявлення захворювання та встановлення діагнозу. Виявлення туберкульозу проводиться в лікувальних закладах загальної медичної мережі, містить у собі вивчення скарг, анамнезу пацієнта, фізичне обстеження, мікроскопічне дослідження мазків харкотиння на кислотостійкі палички (КСП), а також доступне лікувальному закладу рентгенологічне обстеження органів грудної порожнини.
Встановлення діагнозу туберкульозу проводиться в спеціалізованих протитуберкульозних лікувальних закладах шляхом більш розширеного обстеження, яке включає мікроскопічне дослідження мазка харкотиння на наявність МБТ, культуральне дослідження харкотиння (у т.ч. і тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів) і рентгенологічне обстеження в необхідному об’ємі. При відсутності харкотиння досліджують доступний діагностичний матеріал. У випадку негативних результатів мікроскопічного дослідження діагностичного матеріалу на МБТ при наявності клініко-рентгенологічної симптоматики, що дає підстави запідозрити туберкульоз, проводять дослідження матеріалу, отриманого з ураженої ділянки шляхом біопсії, проводять цитологічне та морфологічне дослідження.»
…
6.5.2. Виявлення хворих на туберкульоз у лікувальних установах загальної медичної мережі
Виявлення хворих на туберкульоз органів дихання проводиться при обстеженні пацієнтів, що звернулися за первинною медичною допомогою зі скаргами і/чи симптомами, підозрілими на туберкульоз (таблиця 3), а також при активному обстеженні груп населення з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз (таблиця 4) і представників ряду професій відповідно до чинного законодавства України (Національна програма боротьби з туберкульозом) і визначених наказом Мінздраву. Заходи по виявленню туберкульозу представлені у вигляді схеми в розділі VIII.
Уточнення контингентів, що підлягають активному обстеженню на туберкульоз, здійснюють співробітники лікувальних установ загальної медичної мережі і санітарно-епідемічного нагляду. Організаційно-методичними центрами по обстеженню груп ризику є протитуберкульозні диспансери.
Обстеження, проведене в лікувальних установах загальної медичної мережі включає вивчення скарг і анамнезу, фізикальне обстеження, триразове дослідження мазків харкотиння (промивних вод бронхів) на кислотостійкі мікобактерії методом мікроскопії з фарбуванням по Цілю-Нільсену, а також доступне установі даного рівня рентгенологічне дослідження органів грудної клітки (за винятком рентгеноскопії).
…
Мікроскопія мазка за Цілем-Нільсеном
Кислотостійкі палички (КСП), абсолютну більшість яких складають мікобактерії туберкульозу (МБТ) є збудником захворювання на туберкульоз. Мазок фарбують карбол фуксином Ціля і досліджують під мікроскопом із застосуванням імерсійної системи не менше 10 хвилин (прийнято дивитися 300 полів). Якщо в пофарбованому мазку міститься не менш 5 КСП в одному полі зору, ймовірність висіву мікобактерій дуже висока. Щоб виявити Micobacterium tuberculosis (тобто КСП) методом мікроскопії їхня кількість у 1 мілілітрі досліджуваного матеріалу повинна бути 105 мікроорганізмів.
…
Існує три основних варіанти тактичних дій для установ загальної медичної мережі у виявленні туберкульозу:
1. При виявленні кислотостійких паличок (КСП) хоча б у 1 аналізі харкотиння і наявності рентгенологічних змін, підозрілих на туберкульоз, пацієнта направляють у протитуберкульозну установу для подальшого обстеження з метою підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу.
2. У випадку, якщо кислотостійкі бактерії не виявлені в жодному з 3 досліджуваних мазків харкотиння, а рентгенологічно визначаються інфільтративні або вогнищеві зміни в легенях, проводиться тест-терапія антибіотиками широкого спектра дії тривалістю до 2 тижнів. При цьому не можна застосовувати препарати, що мають протитуберкульозну активність (стрептоміцин, канаміцин, амікацин, капреоміцин, рифампіцин, мікобутин, препарати групи фторхінолонів). У випадку відсутності ефекту від проведеної терапії антибактеріальними препаратами широкого спектра дії, пацієнт повинний бути направлений для додаткового обстеження в протитуберкульозну установу.
3. У випадку, якщо кислотостійкі бактерії не виявлені в жодному із 3 досліджуваних мазків харкотиння, але рентгенологічно в легенях визначається дисемінація, округле утворення, порожнина, збільшення внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, пацієнт повинний бути направлений для подальшого обстеження, що включає інструментальну діагностику з метою морфологічної, цитологічної і мікробіологічної верифікації діагнозу, у протитуберкульозну установу.

Туберкулинодиагностика вообще упоминается позже в разделе
«6.5.3. Обстеження хворих для підтвердження або виключення діагнозу туберкульозу в протитуберкульозних установах
……
Туберкулінодіагностика (проба Манту)
Результати проби Манту з 2 ТО оцінюють через 48-72 год після внутрішньошкіряного введення туберкуліну. Вони в першу чергу несуть інформацію про інфікованість і стан протитуберкульозного імунітету. Негативний і сумнівний результати проби (при розмірі папули менш 5 мм) можуть свідчити про відсутність зараження туберкульозом, або про важке пригнічення імунітету хворого з наявністю або відсутністю туберкульозу. Туберкулінова гіперергія (при розмірі папули 21 мм і більш у дорослих, 17 мм і більш у дітей, наявності везикули, некрозу, регіонарного лімфангіту), а також виражена позитивна реакція (при розмірі папули більш 14 мм) характерні для хворих активним туберкульозом. Туберкулінодіагностика як метод діагностики туберкульозу важлива у ВІЛ-інфікованих осіб, які частіше хворіють на позалегеневі форми туберкульозу….»

Об обязательности туберкулинодиагностики я нашел только приказ МЗ № 198 от 05.04.2006 г. «Про затвердження Інструкції про проведення туберкулінодіагностики у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД», где говорится:
«…2.2. Зобов’язати головних лікарів центрів профілактики і боротьби зі СНІДом:
2.2.1. Організувати проведення щорічної туберкулінодіагностики у ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, що знаходяться на диспансерному обліку у центрах профілактики і боротьби зі СНІДом….»
(Для интересующихся: в этой Инструкции подробно расписано что же представляет из себя проба Манту.
Например, Ястребова интересовало, а как же учитываются многочисленные факторы влияющие на реакцию после Манту. Вот интересно ему было. У нас на Украине все очень просто. Цитирую:
4.5. Для виключення впливу сезонних та інших факторів на чутливість до туберкуліну повторне обстеження слід проводити в один і той же час, наприклад, восени, через 3-4 тижні після будь-яких щеплень.)

Впрочем есть еще Указ Президента Украины № 643 от 20.08.01 г. «Про Національну програму боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002-2005 роки».
Выдержка оттуда:
«…12. Забезпечувати щороку обов’язкове проведення туберкулінодіагностики дітей віком від 1 до 14 років за умови, що першочергова туберкулінодіагностика проводитиметься дітям за рік до ревакцинації та безпосередньо перед нею, а також тим дітям, які довгий час перебували в контакті з хворими на туберкульоз і часто хворіють, мають ознаки інтоксикації….»


Насколько в свете всего вышеизложенного можно настаивать на замене пробы Манту на другие диагностические методы, например, исследование мазков. То есть пропустить этап туберкулинодиагностики (все равно это только первый звоночек после которого начинают сильнее присматриваться к подозреваемому) и сразу сделать мазок.
Если я правильно понял, то исследование мазков проводится до посещения тубдиспансера, является более информативным, безопасно и полностью соответствует руководящим документам Минздрава Украины.
Есть ли у кого-то такой опыт?
Да, а насколько он безболезненный (я говорю про мазок)?
Я не стал переводить документы на русский, так как не уверен в своих талантах переводчика специальных текстов. Да вроде и так все понятно :-).

[Funt]

медичне втручання здійснюється за згодою їх законних представників

ИМХО больше ничего не нужно. "Они" должны Вас убедить в необходимости "втручання". Вы - должны согласиться или отказаться. Оба варианта - законны.

Насколько в свете всего вышеизложенного можно настаивать на замене пробы Манту на другие диагностические методы, например, исследование мазков.

А зачем вам это - настаивать?

То есть пропустить этап туберкулинодиагностики (все равно это только первый звоночек после которого начинают сильнее присматриваться к подозреваемому) и сразу сделать мазок.

Ну... это как посмотреть ("если посмотреть сверху, то сбоку кажется, что снизу ничего не видно"(с) ). С "их" точки зрения, "первый звоночек" может быть и совсем другим: "присматриваться" могут уже в связи с отсутствием БЦЖ. А если трезво - подозрения могут вызвать:
- длительное покашливание
- длительная Т= около 37 С и чуть больше
- длительная потливость
причём в одном букете, а не по отдельности.